A QUEL MOMENT ?
Dans certains cas il est possible de débuter la reconstruction au moment de la mastectomie. Certaines conditions doivent être réunies et la patiente doit être motivée et sure d’elle. Il vaut mieux en outre que la mastectomie représente la dernière étape du traitement. La nécessité de traitements postopératoires, en particulier de radiothérapie, rend souvent problématique la reconstruction immédiate. Néanmoins quand celle-ci est possible et souhaitée par la patiente, elle va l’aider à accepter la mastectomie et permet d’économiser un temps opératoire.
Dans d’autres cas, le chirurgien proposera de différer la reconstruction. Il est préférable de patienter quelques mois après la fin de tous les traitements. En attendant, le port d’une prothèse externe permet de retrouver une silhouette habillée normale.
LES RECONSTRUCTIONS PAR PROTHÈSE
Il s’agit là de la méthode la plus simple. Elle n’est possible que sous certaines conditions : la peau et les tissus sous-jacents, graisse et muscle ne doivent pas être abimés et leur souplesse doit être suffisante pour la mise en place de la prothèse.
En général, l’intervention reprend une partie de la cicatrice. On effectue un décollement des tissus en dessous du muscle grand pectoral. La prothèse de reconstruction est souvent de type anatomique pour reproduire un sein naturel ; elle est glissée dans la loge avec mise en place d’un drain. Les suites et la convalescence sont rapides même si les premiers jours sont un peu douloureux.
Dans le cas où les tissus sont de bonne qualité mais manquent de souplesse, on peut utiliser une prothèse dite d’expansion : celle-ci est une enveloppe vide qui va être remplie progressivement grâce à la présence d’une valve. Après l’intervention, le gonflage de la prothèse est effectué une fois par semaine en piquant à travers la peau pour injecter du sérum physiologique (eau salée), ce qui est pratiquement indolore. En quelques semaines un volume important peut être atteint. Puis quelques mois après, la mise en place de la prothèse définitive se fera sans problème.
Les avantages de la reconstruction par prothèse sont de pouvoir refaire un sein sans cicatrices supplémentaires, avec des interventions simples et rapides. Cette méthode s’adapte bien dans le cas de petits seins, où la mise en place d’une prothèse de l’autre côté permettre une meilleure symétrie.
Ses inconvénients sont liés au fait qu’elle donne souvent un sein figé, d’allure artificielle. Le phénomène de « coque » est une complication bien connue ; il s’agit d’un resserrement des tissus autour de la prothèse, qui va lui donner un aspect très rond et dur. Sa fréquence est nettement augmentée en cas de radiothérapie.
LES RECONSTRUCTIONS PAR LAMBEAU
Lorsque la peau du site de mastectomie est très abimée, fine, tendue ou brûlée par les rayons, il va être indispensable de la remplacer par de la peau saine prélevée ailleurs sur le corps. La zone de peau et de graisse est nourrie par l’intermédiaire d’un muscle qui est transféré sous la peau pour apporter ces tissus ( lambeau) sur l’emplacement à reconstruire. Deux zones principales sont utilisables : le dos avec le muscle grand dorsal, et l’abdomen avec le muscle grand droit (TRAM).
Le lambeau du grand dorsal utilise un fuseau de peau prélevé dans le dos et dont la fermeture laissera une cicatrice horizontale à hauteur du soutien gorge. Le volume prélevable dans le dos est rarement suffisant et il faut la plupart du temps rajouter une prothèse. L’intervention dure 2h30 et nécessite une semaine d’hospitalisation avec des drains gardés suffisamment. Il n’existe que très peu de gêne fonctionnelle. Peu de complications sont à redouter ; il peut arriver qu’une poche de lymphe se forme dans le dos, elle sera vidée par quelques ponctions.
Le TRAM permet de reconstruire un sein en se servant de l’excés de peau et de graisse de l’abdomen, en utilisant le muscle grand droit abdominal. S’adressant à des patientes qui présentent un excédent à la partie basse de l’abdomen, elle permet de refaire un sein très naturel sans se servir de prothèse. Cette intervention laisse une cicatrice horizontale de type plastie abdominale mais le fait de prélever un muscle de la paroi fragilise celle-ci et rend souvent nécessaire l’utilisation d’une plaque de renfort comme dans le traitement des éventrations. Au niveau du sein, peau et graisse vont pouvoir être modelés pour recréer un volume et une forme naturelle. Cette intervention est longue et les suites peuvent être délicates. Des problèmes de cicatrisation ne sont pas exceptionnels et la gêne au niveau de l’abdomen peut être prolongée. Néanmoins la lourdeur de cette intervention doit être mise en balance avec la qualité du résultat que l’on peut obtenir.
LES AUTRES GESTES
Une fois que le sein a été reconstruit se pose le problème de la symétrisation. En général quelques mois après le premier temps, une intervention est proposée sur l’autre sein. Selon le cas on sera amener soit à le réduire, soit à le remonter, soit à augmenter son volume en mettant en place une prothèse. Cet acte est en règle pris en charge par l’Assurance Maladie.
La reconstruction de l’aréole et du mamelon peut se faire lors de cette intervention, ou bien isolément, à ce moment là sous anesthésie locale. Pour le mamelon l’idéal est de pouvoir en prélever une petite greffe sur l’autre mamelon s’il est suffisamment volumineux ; sinon on surélève des petits lambeaux de peau pour donner un relief. L’aréole peut être reconstituée par une simple greffe de peau prélevée à la racine de la cuisse, zone où la coloration est similaire ; le tatouage a l’inconvénient de se délaver en quelques années.